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社保，是国家给我们的福利，人人都能参保。

所以有些人习惯性地认为，只要有医疗费用产生，社保或多或少可以报销，其实不然。

社保虽好，却也不是万能的，由于覆盖面广，注定了它只能提供最基础的保障。

虽然它“管得宽”，但也不是什么都管。

今天奶爸就来给大家聊聊，社保那些情况可以报销，哪些情况不报销呢？

01

社保报销范围有哪些？

话不多说，我们先来看图：

社保报销主要包括医疗保险报销、生育保险报销和工伤保险报销三部分。

其中医疗报销比例是最高的，但会因各地政策不同会存在一定差异。

医疗保险保障主要包括：

1）基本医疗保险，保障单位职工和退休人员能享受最基本的医疗待遇，是社会医疗保险主要保障内容；

2）大额医疗互助保险，为提高单位职工和退休人员的医疗保障水平，用来减轻个人和家庭负担，是对基本医疗保险的一种补充；

3）补充医疗保险，由参保单位从单位工资总额中按一定比例提取，制定政策自行管理。

生育保险保障主要包括：

1）产检费用

2）生产期间的医疗费用

3）生育补贴

4）男职工假期津贴

工伤保险保障主要包括：

1）工伤医疗费，包括：辅助器具费、康复治疗费等；

2）工伤救治相关费用，包括：外地就医交通费、食宿费、生活护理费、住院伙食补助费 、康复治疗费等；

3）工伤补贴，包括：伤残津贴、丧葬补助金、一次性工亡补助金、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、 一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、供养亲属抚恤金等）。

其中，工伤保险报销还必须先进行《工伤认定》，才能确定是否符合报销标准。

除此之外，绝大部分因为生病或意外需要就医而产生的医疗费用，就要由医保来报销了。

02

社保有哪些情况不报销？

我们依然从生育险、工伤保险、医疗保险三个维度来看，其中医疗保险报销是最常用的。

生育保险不报销的情况有：

1）去境外或到港澳台生孩子产生的费用，不报销；

2）超过规定的报销期限再去报销，也不报销；

3）缴纳生育保险未达1年，或生产时生育险已经停缴的，不报销。

4）报销需要的材料不全的，不报销。

工伤保险不报销的情况包括：

1）逾期报销。报销期限一般在收到工伤认定书后60日内。

2）伤重程度没有达到最低级别10级。

3）蓄意刀伤跌打、交通事故、凶杀等造成的伤害。

4）无工伤证明、或报销资料不齐全的。

5）不符合工伤认定情况的。

6）门诊医疗费用。

7）工伤保险未缴纳满一年或停止缴纳。

而医疗保险报销的限制的情况比较复杂，我们接下去看：

医保是社保报销中使用率最高的，所以不管是报销额度还是报销范围，限制也更多。

简单地说，医保报销限制，包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。

奶爸也帮大家整理出来了：

也就是说，符合这几个限制条件规定的医疗费用，医保才可报销。

比如其中的医保三目录：

1）药品：

分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销，不同的是有的甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。

2）诊疗项目：

也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。

3）服务设施：

主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。

而且《药品目录》也会不定期调整，

比如今年的9月份，国家社保局就公布了《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》。

并且在10月16日，公告了专家评审结果，根据初步统计，我国已有2860种药品进入国家医保目录。

相信2022年的国家医保药品目录，正式发布的时间也不远了。

此外，还有以下几种特殊情况，医保是不报销的：

1）自行就医，比如不去指定医院就医，或不按要求办理转诊单。

必须是定点医院或定点药店就医才能报销，一般是指能刷医保卡的医院或药店。

2）治疗期间的服务性收费，比如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。

3）故意伤害产生医疗费，因车祸、打架、酗酒等原因产生的医疗费用。

4）矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；

5）应当从工伤保险、生育保险基金中支出的费用。

6）应当由第三人负担的医疗费用。

这一条可能很多人不理解，举个例子：

比如小王骑车时被汽车撞伤，这种情况应该由第三方汽车司机赔付，是不能通过医保报销的，

类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸，无法支付医疗费，或无法确定第三方的，可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

如果此时小王自行到医院就医，不对医生说明受伤真实原因，而是让医生按照意外跌倒等原因给自己治疗，并使用医保报销，属于欺诈骗保行为。

03

医保不报销怎么办？

医保不够，商保来凑。

医保只能给参保人提供固定范围内的医疗保障，其承保范围较小，加上报销比例不高，只能解决最基本的医疗保障问题。

而商业医疗险保障范围很广，保障相对也比较齐全，能够弥补医保的不足。

从两者的费用来看，因为医保具备一定的福利性，而且一般用人单位承担了大头，所以我们交的保费一般较低，

而商业保险则是自愿缴纳的，可以根据个人的需求以及预算情况来自行挑选产品。

对于普通工薪家庭而言，配置商业保险还是非常有必要的，

而其中奶爸建议重点考虑的就是百万医疗险、意外险和重疾险。

1、预算有限，优先百万买医疗险

由于医保报销有起付线、封顶线、医保目录限制等问题，使得医保的实际报销比例大打折扣。

而百万医疗险保费便宜，可以作为医保的补充，大大提高因意外或者疾病后的医疗费用报销比例。

2、意外险必不可少

对于成年人来说，万一发生意外伤残或者身故，后果是不可估量的。

意外险保费便宜，杠杆率高。

如果买了意外险，万一发生意外伤残或者身故了，会有一笔钱一次性赔给家里人。

3、重疾险弥补收入损失

重疾险的功能与前两类险种有重合之处。

不同的是，重疾险的确诊即给付，一方面减轻了个人的医疗支出负担，同时也缓解了家庭的经济压力。

因为罹患重大疾病可能造成收入暂时或者永久中断，

且病人无论是在生病还是康复期间，都需要专人照顾，后续还要服药，家庭还有各种开支等。

重疾险可以有效补偿收入损失。

除此之外，保障型的寿险和理财型的年金险，也可以适当配置一些。

04

奶爸总结

社保作为整个社会的基础保障，覆盖面广，奶爸还是非常建议大家尽量买上的。

但是社保的保障不足，只能满足我们的基本保障需求，而想要获得更全面充足的保障，就需要商业保险作为补充。

而商业保险非常灵活，我们可以根据自己的需求购买。

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标签： 报销 医保 医疗