心脏支架社保可报多少钱(心脏支架社保卡能报销多少)

币圈知识阅读 3 2023-04-22 10:25:10

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买了保险，做心脏支架手术被保险公司拒赔，理由是客户带病投保？我买保险的时候业务员也没有询问过是否有既往病史，何况我自己再投保前还做了体检，显示合格才承保的，现在怎么就变成我带病投保了？保险公司真就这不赔，那不赔吗？

别急，在日常生活中发生的理赔纠纷，一定是在某些环节出现了问题。为了保证我们的保险真的保险，真能在关键是否能起到作用，我们一定要避免自己的保单千万不要出现这些类似的问题。

下面我们一起回顾由《闪电新闻》于9月29日原标题为《一年花4000买保险，做完心脏支架后想报销却遭拒，细问原因懵了》，报道的一个案例。

01 案例回顾

家住山东济南章丘区的刘先生在两年前给自己买了一份保险，为的就是给自己提供一个保障。不曾想前段时间刘先生突然患病，做了一个心脏支架手术。出院之后，刘先生拿着合同去找保险公司理赔，但没想到的是人家压根儿就不给赔。

原来两年前在工地打工的刘先生，接到了一个推销保险的电话，说是有病赔付，没病还有相应的利息，于是刘先生立马就心动了，以一年四千多的价格购买了两个险种，承保公司为中国人寿保险公司，险种名称为《国寿祥瑞终身寿险附加国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险终身险》，另外还有一份是附加的百万医疗险。

一晃两年过去了，刘先生不幸在前段时间做了心脏支架手术，可等到先生找到保险公司的时候，对方的回答让先生有点懵，保险公司说是，刘先生有既往病史，属于带病投保。

原来十八年前，刘先生确实得过脑梗，但按照刘先生的说法，他当初签合同的时候，业务员并未询问他是否有既往病史，而且关键问题是刘先生在投保时已经做了保险公司提供的身体相关检查，体检的结果是身体合格。

刘先生现在非常疑惑，他在投保之前已经通过了体检，而且对方也没有主动问询，现在怎么就成了他隐瞒病史呢？

刘先生和保险公司之前也进行了交涉，保险公司表示愿意退还百万医疗险两年一共2600元的保费，但重大疾病主险的费用拒绝退还。

随后记者和刘先生以及儿子一块儿来到了中国人寿保险章丘支公司

在这里等待了一个多小时之后，一位该公司客服部的陈经理给出了解释：我们之前初步了解的是该销售人员表示问询了刘先生的既往病史，但现在我们跟刘先生的纠纷就出现在这里，当时有2位销售人员找的刘先生，所以我们还要再跟另一位进一步核实。如果说，当时销售人员没问的话，我们就依据公司的流程来处理，肯定会给刘先生一个满意的答复。

另外陈经理指出，当时刘先生投保前的病史情况在合同中都有体现，上面的相关健康告知选项都是“否”，而且还有刘先生的亲笔签名为证。

刘先生表示，当初业务员叫他签字，他就在手机上签了名字，也没有看到相关的内容，屏幕上只有一个签字的页面。

而关于刘先生投保前进行的体检这件事又怎么说？没想到的是，双方一对质，陈经理却说，刘先生压根儿就没有体检过，因为保险公司进行查体的话，相关的体检资料是要经过扫描留档的，档案中并没有刘先生的体检资料。

刘先生说，当时人寿保险有个专门的仪器，用手扶在上面站着，照头、胸部什么部分都显示合格，还说我是五十岁的年龄，四十岁的心脏，怎么现在又说没有进行过体检呢？

最后该保险公司承诺一周内核查清楚，会给出相应的处理结果。

而就在记者采访结束后不久，记者就接到了刘先生儿子的电话，保险公司表示会把差额的部分全额退给我们，也就是全额退保了，然后对于双方说不明白的问题也就不再提了。

到底是之前投保的时候，刘先生到底有没有进行体检；还是业务员究竟有没有询问过刘先生的既往病史，这些我们都无从得知了。

02 案例分析

保险理赔纠纷的出现主要体现在两种情况：1、相关销售人员口头上的问题，比如夸大保险保障责任（猫抓狗咬，大病小病都能报），未问询客户既往病史甚至直接帮助客户隐瞒身体状况；2、未按照投保流程，没有为客户讲解相关条款内容、拖犹豫期后才给客户纸质保单、诱导客户电话回访和签字等。

本案例中涉及两个最主要的问题：

一、隐瞒既往病史带病投保出险后导致相关保险拒赔

本次案例刘先生做了心脏支架手术，从报道看应该不算严重的疾病，那么所购买的主险也就是寿险附加重疾险的险种应该不满足相关理赔条件，所以不能理赔，这里我只想说的是，依照刘先生目前的情况其实保险公司对于主险的做法我认为还是妥当的，因为刘先生做了支架手术，以后已经无法在购买重疾险，现在退保即便全额退保，以后万一出现符合理赔条件的相关疾病也就无法在得到相关赔偿，这对于刘先生其实并不划算，所以大家如果以后出现这样的情况一定要三思。

而刘先生保单中还附加了百万医疗险，那么这次心脏支架所产生的费用正常可以通过这个百万医疗险进行报销。报销的额度=实际费用—社保报销—免赔额（就是自己额外需要承担的部分，一般是1万）。

因为我们无法确定当初业务员究竟有没有询问过刘先生是否有既往病史，那么对于刘先生确实有过既往病史的情况，那么这个百万医疗险这次能不能理赔最核心的重点就是，是否有证据表明该销售人员是否有问询的情况。

如果有证据表明该销售人员在刘先生投保的时候没有问询，那么该百万医疗险无论是否保证续保，赔完这次医疗费，合同就会终止。

如果没有证据表明该销售人员问询过刘先生有没有既往病史，那么一定是不能赔付的。

这里我们先看下证据的难点，保险公司的纸质合同其实都是在欺负我们客户，涉及的内容都是在体现客户自身的义务和责任，比如健康告知、签字等内容，这些表象都可以反映刘先生是自己知晓并确认过的。如果该销售人员无法联系到，或者拒不承认自己有流程上的过失行为，比如案例中的情况，该销售人员就说自己问过刘先生，那怎么办？完全没有留存的证据，也很难在进行举证，别说这才间隔2年的时间，并且还能找到相关销售人员，要是5年、10年甚至销售人员已经离职呢？

所以只要涉及到销售人员，最好要留存好相关的聊天、通话记录，有心的最好打印出来跟保单放在一起，毕竟相比电子产品，纸质的东西还是留存的更长久一些。

二、关于既往病史一定不要抱有侥幸心理

最近有很多人咨询我，说是自己体检出来一些问题，刚买了保险，不是说投保超过2年，就一定会赔的嘛！销售人员说现在他的情况要是如实告知一定是拒保的，不如就赌2年。

这是一位头条朋友向我咨询的情况，她本人33岁，在一次公司体检中出现了很多的问题，胆囊息肉、肾结石、咽炎、甲状腺结节甚至还疑似乙肝小三阳。她向一位保险代理人咨询，代理人说她现在的情况告知肯定被拒保，教她一个方法就是拼2年，2年内不出险啥事没有；2年后出险肯定会理赔。

可笑！这个案例刘先生的脑梗既往病史是多久？18年前！最后怎么样，不还是被保险公司查出来拒赔了。

很多人甚至包括一些保险销售人员对于《保险法》中关于保险2年不可抗辩条款存在非常大的误解，原条款的内容说的是：

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时，自保险人知道有解除事由之日起，保险人的合同解除权超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

咋一看最后确实说的是“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

但是大家对于法律条款或者保险合同大部分都只看对我们自己有利的一部分，却很少看其他额外的解释和说明，而这些足以颠覆你所看到的都是错误的。

1、不可抗辩条款适用险种要分清

不可抗辩一般只适用于长期险种，案例中的百万医疗险就不适用于抗辩条款，因为百万医疗险定义属性就是一年期的短险，即便能续保也是交一年管一年，没有第二年的概念，所以不适用超过2年的不可抗辩条款。

2、关于不可抗辩条款的前提条件

该条款前面说明投保人（我们自己）故意或因重大过失未履行健康告知，保险公司有30天终止合同的权利。这句话说的什么意思，就是说保险公司如果能证明客户是故意或者因重大过失隐瞒带病投保，以后无论什么时候保险公司照样可以不赔，但超过30天保险公司不终止合同的话，就要赔；如果保险公司不能证明客户是故意或者存在重大过失那么该赔就赔。

好了怎么证明客户故意或者有重大过失，很简单就是你在合同上的健康告知选项和签字，如果都是你自己勾选也是自己签字，然后还隐瞒既往病史那自然算做你的故意或有重大过失。

这里常常有销售人员的“介入”，如果是销售人员给你选择或者让你选的都是“否”或者签字也不是你签的，那么即便你是带病投保，保险公司也不能说是你的故意或者有重大过失，超过2年该赔还是要赔。

这里还有一处就是销售人员让你操作的，那这个要怎么证明，一个是看销售人员是否承认，当然这么“正直”的销售人员我相信应该很少，况且未来能不能联系上还是另外一回事；那另一种就是我们客户要保留好相关聊天和通话记录证明是销售人员的责任。

简单来说，你想要行使2年不可抗辩条款要么保险公司没有证据，要么你能证明是销售人员违规误导你在先才有用。

像这位头条朋友的情况，其实全部告知的话，按照她实际情况无论是重疾险还是百万医疗险，甲状腺一定是要除外的；剩余的部分要看是否影响到了其他组织和器官，达到什么样的程度，轻微的情况其实并不影响重疾险承保，但医疗险会有一定的影响，无非也就是相关疾病的器官做除外责任，医疗险跟重疾险对于核保的要求其实是不一样的，医疗险肯定要比重疾险要严格一些，毕竟重疾险赔付还有要看是否符合相关疾病理赔条件的限制。

对于这位头条朋友现在的情况，已经购买的保险先不要有任何操作，我建议就是先积极治疗，像什么胆囊息肉、肾结石、咽炎根据智能核保的相关要求，能手术的手术，能控制的控制，乙肝处于恢复期，多体检掌握病情，只要不出现影响其他组织就有机会，甲状腺结节做不做手术都已经没有影响了，告知就是除外，做了手术，这个器官也没了，就不涉及未来的什么甲状腺相关疾病了。

所以一方面积极治疗，在这些情况都比较理想的时候对已经购买的险种进行补充告知，结果理想则皆大欢喜；结果不理想在找其他公司险种替代，毕竟不同保险公司核保要求多少会存在一些差异，一定可以找到比较理想的状态，坚决不给自己保险埋雷。

当然这里面会存在“投机取巧”的情况，我们就不说了，有能力学到都算你本事，另外要说的是大家会觉得，难道保险公司就没有限制销售人员的办法吗，确实没有！比如所谓的“双录”？你仔细想想，双录其实都是在摘除保险公司和销售人员的责任，跟合同签字一个道理，实际都是给我们客户自己设置理赔障碍。电话回访又怎么样，不还是事先被销售人员“交代过”，然后自己说了自己也不知道什么意思的话，未来出现纠纷都是对我们自己不利的证据留存，所以我们自己要有一个清楚的认识，别让人单方面的忽悠，忽略了自己的保障利益。尤其对于在网上自主购买保险的人一定要特别注意，因为没有销售人员的参与，一切投保流程都是自己的行为，一定要看清楚健康告知的要求，有既往病史的或者给父母买保险（父母有些时候不会告诉你一些情况）要特别注意，最好用相应的智能核保功能看是否满足投保条件，不要天真的想当然所以然，给自己未来保险理赔埋下隐患。

三、刘先生究竟有没有进行体检

从报道中刘先生的描述和前几年各家保险公司的一些销售手段上看，我认为是刘先生搞错了所谓的“体检”。

保险公司要求客户体检一定是通过正规医院进行的，体检项目也在逐年增加，基础的一定包括血常规、尿常规、血糖、血脂、B超等基础项目，并且一般需要客户自费，保险公司要留档保存。

从刘先生的描述中说的是进行一个保险公司用一个什么“仪器”，那其实不是正规的体检，我觉得很有可能是前几年在各家保险公司销售端比较流行的“癌症筛查”。我之前见过人寿类似的这个设备，像一个手提箱似的，一面有类似像半球一样的东西，另一面像是一个仪表板的东西。我不确定刘先生做的是不是这个，但这些其实都是保险公司作为一种获客的流程手段，并不是真正意义上的“体检”项目。

所以刘先生实际并没有进行保险公司的正规体检，只不过是自己认为的那样，这个自然对于是否能够理赔没有什么本质的影响。

03 案例总结

刘先生这次的遭遇其实是有很多的原因造成的，包括自己对于保险投保流程的不熟悉，相关销售人员的不专业，但无论谁的责任，最后吃亏的还是刘先生自己，因为无法提供有力的证据，最后只能跟保险公司协商全额退保。

靠人还是不如靠自己，就算大家在骂这种类似的销售人员，最后有什么用，吃亏的一定还是自己。

保险公司收了你的钱，你出险没有赔付，即便全额退保，保险公司也没有任何损失。而刘先生这次不仅没有得到报销，重疾险还做了退保，以后也就没有任何保险保障，你觉得做了心脏支架，以后就不会有任何风险了？实际情况是做了支架以后的心脑血管疾病会大概率还会出现，而刘先生却自己主张全额退保重疾险，保险公司真是不要太高兴。

所以我们自己还是多少要了解一些保险知识，起码能分辨哪些事情做了是对我们不利的，在这里给大家几点建议：

1、买保险一定要了解清楚自己和家里人的既往病史、住院史、医保卡用药情况，我就见到一些朋友有留存就医相关诊断和票据的习惯，这就非常好，用到的时候很方便也非常准确。根据选择险种的健康告知内容逐条排查，只可把情况想到最坏，别想当然的按照自己有利的方面去理解。

2、对于一些不严重的体检异常情况，多咨询不同的从业人员或者通过智能核保，查看投保要求，知道什么情况下有什么样的承保结果。在智能核保过程中就能知道保险公司对于疾病的具体情况要求，根据这些积极做身体调整，在状态最好的时候进行投保最有利。

比如我列举下胆囊息肉情况通过智能核保，怎么看不同情况对应的不同结果

情况一：已经手术治愈超过半年且病理结果为良性